診療案内
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初診問診票・予防接種同意書のダウンロード

事前に初診問診票、予防接種同意書をお家でゆっくりご記入いただけます。
画像をクリックしダウンロード・印刷してご記入いただき、来院される際に忘れずにお持ち下さい。
お越しいただく時間の短縮にもなりますので、ぜひご利用下さい。


初診問診票

予防接種同意書(2ページ)

初診の方にご記入いただいています。
分かる範囲でご記入下さい。

予防接種同意書は予防接種の目的、効果、
副作用等注意事項などをご理解の上ご署名下さい。
2ページございますので両面印刷し、ご署名下さい。

※事前のご記入が難しい場合は、当日、お越しいただいてからご記入をお願いします。

※PDFファイルをご覧いただくには、アドビシステムズ株式会社のAcrobat Readerが必要です。お持ちでない方は、下記よりAcrobat Reader(無償配布)をインストールの上ご利用ください。